АНО «ЦПЭ Липецкой области»
юридический адрес: 
398001, г. Липецк, ул.Первомайская,д.78, оф.312
адрес фактического местонахождения
398050, г. Липецк, ул. Кузнечная, д.8

Заявка на предоставление услуг центром «Мой бизнес», подразделение
ЦЕНТР ИННОВАЦИЙ СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЫ И НАРОДНО-ХУДОЖЕСТВЕННЫХ ПРОМЫСЛОВ

Прошу рассмотреть настоящую заявку на предоставление следующей услуги: участие в образовательной программе «Социальное предпринимательство: механизмы формирования устойчивости социально-экономического развития муниципальных образований Липецкой области»
19 и 20 июня 2023 года (10.00 – 17.00)
1. Заявитель: ________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица)
2.Адрес регистрации; серия, номер паспорта (для физических лиц) _______________________________
____________________________________________________________________________________________
3. ИНН физического лица_____________________________________________________________________
4. Контактные данные участника::
ФИО:______________________________________________________________________________________
Телефон/факс/ __________________________________________________________
e-mail:	________________________________________________________________________
Возраст участника:  19-25 [   ]   25-35 [   ]   35-45  [   ]    45-60 [   ]    60-72 [   ]    более 72 [   ]  
Пол участника:  мужск. [   ]         женск. [   ]
Тип занятости участника: собственник юр.лица [   ]     ИП [   ]      самозанятый [   ]     наемный работник [   ]     
безработный [   ]     школьник/студент [   ]     военнослужащий [   ]     пенсионер [   ]   
Образование:  школа [   ]     среднее профессиональное [   ]     высшее [   ]     послевузовское [   ]    
Код ОКВЭД (основной) _____________________________________________________________________
5. Количество работников*__________ 6. Объем годовой выручкине производит подакцизных товаров.
	Услуга по настоящей заявке оказывается в соответствии с регламентом предоставления услуг центром «Мой бизнес», размещенным в сети Интернет по адресу: https://мойбизнес48.рус/. 
	Услуга оказывается на полностью бесплатной основе.
Заявитель дает согласие: 
-	на производство аудио и видеозаписи во время посещения центра «Мой бизнес» с целью контроля качества и сроков оказания услуг; 
- на сбор, обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение), хранение, обновление, уничтожение указанных в настоящей заявке персональных данных (в т.ч., в информационных системах, на оборудовании (серверах и компьютерах центра «Мой бизнес»), информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». Обработка персональных данных производится с целью осуществления уставной деятельности АНО «ЦПЭ Липецкой области», а также центра «Мой бизнес». Также даю согласие на ознакомление уполномоченного лица  с информацией, содержащейся в квалифицированном сертификате ключа проверки электронной подписи .
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

______________________________                     ___________________                    _______________
(физическое лицо)                                                                                      (подпись)                                                          

М.П. (при наличии)

                                                                                                                                        «____» июня 2023г.