Приложение 4
к Закону Липецкой области «О бесплатном предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, гражданам, имеющим трех и более детей»

(в ред. Закона Липецкой области от 13.05.2020
N 370-ОЗ)

	
наименование исполнительного органа государственной власти Липецкой области, органа местного самоуправления	
	
фамилия, имя, отчество (при наличии)	
	
место жительства	

наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)	

СНИЛС (при наличии)	
	
для связи: почтовый адрес и (или) 	
	
адрес электронной почты,	
	
номер телефона	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне, как гражданину, имеющему трех и более детей, земельный
участок площадью		кв. м, кадастровый номер		,	
расположенный по адресу:		
	,	
на праве собственности/аренды (нужное подчеркнуть) на основании уведомления. 	

					
(дата)		(фамилия, инициалы заявителя)		(подпись заявителя)	

Подпись сотрудника, принявшего документы		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	
(дата)